第五届中国脑卒中大会在北京举行,国家心血管中心与阜外心血管病医院的张澍教授做了题为“房颤抗凝指南解读”的精彩报告。会议间隙,张澍教授接受了医脉通等多家媒体的专访。现将采访的精彩内容整理如下。
记者:对于医生来说,特别是神经内科和神经外科的医生,房颤所致的卒中跟其他方式的卒中,在诊断和治疗上有哪些要点?
张澍教授:我是搞心脏疾病的,主要是心律失常,之所以参加我们这个卒中大会,因为过去认为卒中是血管的问题,但最近一些年的研究发现,卒中是一个多种因素造成的脑血管损坏最后导致组织损害的疾病。究竟哪些原因导致损害?其实因素还是比较多的,所以这就是为什么要有这么一个全面的卒中大会。
心脑血管是一家,心血管有损害,就有可能造成脑血管的损害,动脉的斑块脱下来就可以变成脑栓塞。这里面很多人忽略了一个特别的疾病,就是房颤,房颤在心脏里面,由于房颤形成的血栓脱落以后,可以导致全身的栓塞,最重要也是危害最大的就是脑栓塞,根据国外有一个资料,占整个栓塞的大概1/4.也就是说我们有一百个卒中病人看病,1/4都有房颤。中国可能没那么多,也有可能是房颤的诊断准确度不如人家。
国外经常查体,有很多手段诊断房颤,中国可能过去有房颤也不知道,所以我们这个比例还少,大概百分之十几。这一部分人群的预防和治疗的方法,跟一般的卒中不一样,应该控制房颤,并进行抗凝,因为这个栓塞是通过心房的血栓引起的。这个过去比较忽略,包括像我们的中国脑卒中大会,大部分听到的都是说如何控制高血压,如何控制血脂,检查、筛查动脉,对房颤跟卒中的关系重视程度还没有那么高。当然我们现在有了房颤论坛了。
房颤是个什么病?是心律失常,心脏跳动乱了,这个心房已经不那么正常了,杂乱无章的活动,心房没有收缩作用。房颤一旦发生,病人心跳是乱的,心功能会有一定的下降,但这些通过我们治疗可能都会克服,或者说病人感觉不明显。但也正因为感觉不明显,反而麻烦了,久而久之心房开始长血栓,突然一下子就发生卒中。所以我们心血管医生在房颤的治疗中,把预防卒中放在第一位的。
第二,用什么方法,可以使疾病还是房颤的时候,不要长那个血栓?用什么方法,让已经长了的血栓掉下来?这就是我们所要做的工作。你们肯定要问,是不是所有房颤病人都会有血栓,都会造成中风?那也不是。部分病人,就是容易发血栓的病人。哪些病人是容易发血栓的病人?
我们叫危险分层,低危、中危、高危。高危的意思就是说可能一百个病人当中,也许二十多个要引起卒中。低危也许只有一两个,这个不是绝对的,有变化。我们有一个评分标准。总的来说哪些是有高风险的病人?一是年龄,75岁以上的男性和 65岁以上的女性风险都比较高,二是过去有过卒中,好像我们犯错误一样,有前科。三是病人合并有高血压、糖尿病、心衰,栓塞的风险大大增加。
一个房颤病人到我们这来了,过去只关注病人来了以后心跳乱不乱,乱的话会有什么不舒服。现在不一样了,我先问问你多大岁数了,血压有多高,血脂高不高,肥胖有没有,有这些,我说麻烦了,这个房颤本身没事,但是会导致血栓会发生卒中,所以我建议你吃抗凝药。
但是谈到抗凝药,临床上的因素还是蛮复杂的,怎么评估这些病人?怎么去用这个药?我们的抗凝药跟其他卒中预防不一样的,其他是吃阿司匹林,我们要吃真正的抗凝药,传统抗凝药或新型抗凝药。但是新型抗凝药还有一个出血的风险,体质敏感的人,卒中还没预防就出血了,有的因为掌握不好药的剂量。我不能因为预防了缺血性的中风,又产生脑出血、胃出血,不合算吧?所以医生也好,病人也好,过去都特别顾忌所谓的副作用,甚至于危害性作用,而忽视了规范的房颤抗凝。
记者:对于这种房颤合并卒中风险的患者,有没有这方面的临床规范、共识或指南?
张澍教授:这方面的指南和共识有很多,国际上像美国的心理学会、心脏学会,欧洲的心脏学会,包括中国都有这样的专家共识,指导我们医生如何去评估,如何使用抗凝药,如何管理病人。
这些共识从2010年开始也在不断更新,未来在编写上会更加注重实用性、易操作性,让基层医生更容易掌握。这次大会上一共会颁布九个,其中一个就是《中国新房颤卒中防治指导规范》,这个不同于指南,也不同于专家共识,这是一个规范,规范的意思就是说你在临床上知道怎么做就行了,不要考虑太多,因为它很实际,不是为了研究,不是为了学术讨论。指南写一大堆,总结一大堆的临床研究的背景,什么参考文献,都是上一百篇才够,那些对我们基层医生不实用。
要想更好推进这个工作,中国很大的问题不在于大医院,而在于基层医院,基层医院许多大夫不认识,不会治,或者治疗不规范,也不知道把病人转到大医院。就算转到大医院,大医院受不了,压力也很大,所以最重要的是希望基层医院能够掌握好这方面的治疗规范,那就是医改很大的进步。所以我们现在说中国医改为什么很难,没有标准到底医改做什么,现在逐步明白了,就是说医改其实就是基层医院。像这种复杂的病,县医院一定掌握好,我们得教人家怎么做,得帮人家。
基层的大夫们出来进修学习也很难,出来开个会受很多管制,钱谁来掏,还算一年开多少会。其实你们看到,没有多少人开会的时候是为了玩,都在认真听,可是这个东西得反复学习,反复进步才行。
昨天我跟王院士讲这个会很好,范围逐步拓展了,内容更加丰富了,影响力越来越大了,更多的病人能够受益。凡是心脑血管,凡是老年人,大概都逃脱不了这个话题。很多人说生病死亡最怕的是中风,为中风以后,生活质量也没了,家庭负担和社会负担都很重,老百姓现在很重视。所以这块我们的工作非常好,也呼吁国家层面重视,老百姓自己也提高这方面防范的意识,我给你吃多少药,你天天去吃大鱼大肉,抽烟喝酒,叫你锻炼跑步,你就往沙发上一坐,我们医生有什么办法呢?所以这些意识要传达给我们的老百姓,让他们都知道。
第二个也要通过你们媒体,把这个信息传达给基层的医生,让他们去学习,也看看他们有什么需要。你们做媒体的,也要多做公益。现在我看电视上的节目好多,开心是蛮好的,但是有些我觉得浪费了好多宝贵资源,应该多做一些公益性的健康教育,不是为了哪一个药,宣传哪一个医生。我很少去健康频道录节目,因为我认为现在还有好多问题,他们的限制太多,你给我讲这个,不好,这个还得改。
媒体一定多做公益,不能光做赚钱的。大家可能说不赚钱怎么活?那好,拿出收益的一半赚钱,另一半做公益行不行?请你们媒体帮忙,把这种公益性的事情传出去。另外呼吁政府,政府也怕媒体,还是多花一点钱投到这个上面。你能批评中国政府不重视这一方面吗?你肯定不能批评,但是数字摆在这儿,就不对了。什么数字呢,国外医疗投入占GDP多少,而中国占GDP多少,一比较就说明,你说你重视了可我不信,因为数字不对。
其实国家财政也好,税收也好,多用些到健康投资上,如果政府都不愿意投资健康,老百姓自己也不愿意投资健康,最后一大堆生病的,社会负担反而更重,社会矛盾也重,天天医院像打架一样的,你们肯定每个人都说,你们这个医院里太差了,跑到你们这简直像个菜市场,我们在那上班,我们也觉得条件很差。如果政府多投入一些,老百姓自己关注一些,大家都不生病少生病,不去拥挤,为什么不好呢?
假如你到医院里去,病人往沙发上一坐,旁边一堆医生为他服务,那个病人感觉肯定好,但是现在不是这么一个情况。其实我们能不能做到?能!就是要下决心,就是改变很多的观念。
做病人很不容易的。有的人说没关系,没事,我抽烟、喝酒没事,我本事大,认识医生。认识医生有什么用?等你生病的时候,痛苦的是你,生理的,心理的,所以一定要预防疾病,要给病人良好的就医环境,本来他就很不舒服了,现在在家都睡什么床?席梦思、沙发,医院睡什么床?没病也不弄出病来了,那个床那么硬,那么差,因为医院就那样的条件,病人心情能好吗,医患之间关系能好吗?所以我说这些你们也呼吁,健康其实是真正的小康,我就讲这些。
来源:医脉通