会诊专家 北京大学第一医院 风湿免疫科 郝燕捷
患者信息 牛女士 61岁
初次诊断 脑梗塞/高血压病/冠心病/浑身关节疼痛原因待查/胃炎
咨询目的 患者怀疑“类风湿”,望能够明确诊断并指导治疗
病情概要
牛女士3年前无缘无故出现头晕、头痛,但并没有印象到牛女士的日常生活,未予重视。上述症状反复发作,多次就诊泌阳县某人民医院,进过检查头颅MRI示“双侧基底节区及左侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞,脑白质脱髓鞘”,根据以上情况医院诊断牛女士有脑梗塞,经过相应的对症治疗后症状均可缓解。
15天前患者感头晕、头痛明显加重,并且伴有发热、寒战、颈强、上腹不适、恶心、干呕、腰痛、浑身关节疼痛,立即就诊于泌阳县某人民医院,查血生化示“钾 3.30 mmol/L,余无明显异常;乙肝表面抗原、丙肝抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、抗双链ANA抗体均为阴性。尿细菌计数:672.3/UL,心电图:窦性心律 个别导联T波略有改变,胃镜“1、食管正常;2、慢性红斑性胃窦炎”,心脏彩超:左室舒张功能减低。双肺纹理增多,未见明显实质性病灶。
心影形态大小未见明显异常,双膈肌光整,肋膈角锐利。考虑患者泌尿系感染,治疗上予“抗血小板聚集、降血脂、改善循环、抗感染”等治疗,患者头晕、头痛、寒战、发热、颈强、上腹不适、恶心、干呕好转,仍感腰痛、浑身关节疼痛,查风湿系列“抗心磷脂体总抗 191.470AU/ml,抗单链DNA抗体25.978RU/ml”。
自发病来,患者精神、饮食、睡眠欠佳,二便正常,近期体重无明显增减。为明确是否有风湿免疫疾病,经过患者和首诊医生协商之后,通过39互联网医院预约北京大学第一医院风湿免疫科郝燕捷主任进行远程会诊。
郝燕捷主任在拿到患者病例之后,发现患者年纪偏大,需要经快会诊,于是推掉手上其它工作,把会诊时间定于第二天九点半。会诊进行了近四十分钟,郝燕捷主任详细分析患者病情,并给出了下一步治疗的方案。
会诊意见
视诊:膝关节膨大,主诊医师诉查体膝关节有骨擦感,体温不高。
化验:ESR、CRP正常;RF、抗CCP(—)、AnA(—)、ACL(+)。
印象:关节痛 骨关节炎可能性大 抗心磷脂抗体阳性。
建议:
1、膝、肩关节X线、超声;
2、3个月后复查ACL,定期检测ESR、CRP、RF;
3、口服硫酸氨基葡萄糖、外用NSAIDS,关节腔内注射玻璃酸钠。
专家介绍
郝燕捷
北京大学第一医院 风湿免疫科 副主任医师
擅长对各种结缔组织病的诊断和治疗有较丰富的临床经验,包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、痛风等,尤其是在系统性红斑狼疮、结缔组织病相关肺动脉高压方面有深入的研究及较丰富的经验。
个人简介
北京大学第一医院风湿免疫科副主任医师,北京大学风湿免疫学系委员,中国医师协会风湿免疫分会青年委员,北京医学会血栓与止血分会青年委员。毕业于上海同济大学医学院,后攻读北京大学医学部研究生,获医学博士学位。曾于北京协和医院风湿免疫科接受风湿免疫专科培训一年,并在澳大利亚墨尔本St Vincent's医院学习工作一年,临床基本功扎实,对待患者耐心、细致,对各种结缔组织病的诊断和治疗有较丰富的临床经验,包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、痛风等,尤其是在系统性红斑狼疮、结缔组织病相关肺动脉高压方面有所专长。